検診費用補助金用
検診費用入力フォーム

健診・検診結果XMLデータを基に西武健康保険組合の検診費用補助を受けるために使用するフォームです。
※送付状と健診・検診受診者一覧表と医療機関で作成する健診・検診結果のXMLデータをCD-R等の電子媒体で委託先の共同印刷にお送りください。
また、単価情報の記載された健診機関が発行する請求明細などを添付してください。

送付先

〒350-0151　埼玉県比企郡川島町八幡6-13-2
共同印刷株式会社 川島ソリューションセンター内
西武健保補助金申請受付係

会社名 必須

所属もしくは事業所名 必須

担当者メールアドレス 必須

担当者名 必須

記号 必須

健診機関コード 必須

 　　健診機関コード一覧

健診単価 必須

胃

X線または内視鏡

　円

  • 胃の検査はX線または内視鏡に限ります。
  • 胃の検査は上限4,000円となります。

乳がん

X線または超音波

　円

  • 乳がんはX線または超音波に限ります。
  • 乳がんは上限3,000円となります。

子宮けいがん

子宮頸部細胞診

　円

  • 子宮けいがんは上限3,000円となります。

前立腺がん

PSA

前立腺がん検査

　円

  • PSA検査は上限1,600円となります。

肝炎

HCV

C型肝炎

　円

  • HCV検査は上限1,600円となります。

貧血

WBC

白血球

　円

  • WBC検査は上限200円となります。

腎機能

CRE

クレアチニン

　円

  • CRE検査は上限200円となります。

痛風

UA

尿酸

　円

  • UA検査は上限200円となります。